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タイプC：来店者情報連絡フォーム

  1. 1入力
  2. 2確認
  3. 3完了

送信いただいたデータをもとに、入店スケジュールを決定いたします。
先々の予定についてもわかる範囲でご入力ください。
下記対象者については必ず送信をお願いいたします。
「auひかり」「SBひかり/SBAir」「電力系」「その他」

店名[必須] ※ご選択ください。
来店日1[必須] 月 日 ※ご選択ください。
来店時間1[必須] 時 分 例）10:30 11:00 15:30　など
対象者1[必須] ※ご選択ください。
来店日2 月 日 ※ご選択ください。
来店時間2 時 分 例）10:30 11:00 15:30　など
対象者2 ※ご選択ください。
来店日3 月 日 ※ご選択ください。
来店時間3 時 分 例）10:30 11:00 15:30　など
対象者3 ※ご選択ください。
伝達事項 ※伝達事項があればご記入ください